Примерна анамнеза и статус

[Mozo]

Анамнеза
1. Anamnesa morbi (сегашна анамнеза) – определят се главните оплаквания и техните подробни характеристики
- болка: локализация, ирадиация, характер-остра/тъпа, от какво се провокира, продължителност, с какво се придружава
- кашлица: суха или с храчки, алергична, свързана ли е с физ. Натоварване, кръв, количество на храчките и цвят
- задух: свързан ли е с физ. Натовар, сърдечен или белодробен, сила на задуха, непрекъснат или в покой отминава
- високо КН – колко високо, с какви лекарства, от колко време, хипертонични кризи
- диабет: високи стойност, хипогликемия, обичайни стойности на захарта, имал ли е кетоацидоза, диабетни усложнения
- Т: до колко C, втрисване/изпотяване, септична, колко време я поддържа, повлиава ли се от антипиретици
- Какви изследвания са правени
- Разпит по системи: глава, шия, дих и сърдечна, храно с-ма, пикочоотделителна с-ма, двиг с-ма
2. Anamnesa vitae:
- минали прекарани заболявания, болести, операции (диабет, хепатит, туберкулоза, пневмонии)
- социален статус: семейно положение, работа, вредни навици – тютюн, алкохол, наркотици
3. Anamnesa familiae&
- дълголетници
- наследствено прекарани болести? (генетични?)
- алергии – свръхчуствителност към храни и медикаменти
„Анамнезата е снета по данни на болния...” – паспортни данни(име, години, къде живее)
„Постъпва за (кой път?) в клиниката със следните оплаквания...”
Сегашно състояние (status presence)
План:
1. Общ план и общо състояние на болния
- пол и видима възраст
- ръст, тегло, развитие, охраненост
- стойка, походка, телосложение, положение в леглото
- съзнание и поведение
- кожа (промени), видими лигавици
- телесна T
- конституционален тип
1. Състояние на отделните с-ми и органи
- Глава
- Шия
- Гръден кош и бели дробове (О, П, П, А)
- ССС (О, П, П, А)
- Корем и коремни органи (О, П, П, А)
- Пикоотделинелна с-ма (О, П, П, А)
- Двигателна с-ма (стави, оток, болезненост)


Общ статус на болния:
- Жена/мъж на видима възраст отговаряща на действителната, заема активно положение (пасивно, принудително), ориентиран адекватно в съзнание (сомнолентно, ступор, кома). Ръст среден, правилно телосложение, походка запазена, кожа – бяла със запазен тургор(еластичност). Видими лигавици –розови.(цианотични, иктерични). Добре развита подкожна мастна тъкан (caxexia, obesitas). Лимфни възли не се палпират. Глава с правилна конфигурация, с женско/мъжко правилно окосмяване, очни ябълки двустранно правилно положение, зенични реакции запазени, кръгли зеници.
- Нос – проходим (секреции – воднист, серозен, серозно-гноен, кървав)
- Устни ъгли на еднаква височина. Устна лигавица – розова(цианоза, херпес).
- Език подвижен, заема срединно положение (обложен, дехидратиран, липса на релеф, зачервен)
- Тонзили – розови, неувеличени (гнойни, увеличени, tonsillitis)
- Фарингеална лигавица – розова(червена, налепи)
- Шия – нормална, подвижна във всички посоки. Шийни вени ако са подути. Щитовидна жлеза не се палпира.
- Лимфни възли не са увеличени (ако има промени във възлите и съдове се докладват тук)
- Гръден кош – нормостеничен, симетричен, двете гръдни половини взимат еднакво участие в дишането. Палпаторно запазен гласов. Перкутаторно ясен белодробен звук, запазени белодробни граници. Дишане – везикуларно, прибавени шумове не се установяват. (За бело. шум – при експириум/експириум, сухи свиркащи-обструкция,експ./влажи-инфекция,инспи, хрипове, плеврално триене)
- Сърдечна област без видими патологични промени. Ictus cordis се палпира в 5-то ляво медиоклавикуларна линия. Перкутаторно запазени сърдечни граници. Ритмични сърд. дейност, с честота 70-80 удара/min. (пулсов дефицит). Тонове ясни, прибавени шумове не се установяват. (За сърд. шумове – фаза, къде, духащи свиркащи, ирадиация, p.max)
- Корем под нивото на гръдния кош, взима участие в дишането. Меки коремни стени, без палпаторна болезненост. Hepar и слезка не се палпират. ( Ако да, колко cm. се палпира в медиоклавикуларната линия, плътност, ръб, консистенция, болка)
- Succusio renalis отрицателно, двустранно. Не се установява палпаторна полезненост по хода на уретрата и пикоч. мехур.
- Крайници – запазени пулсации на a. dorsalic pedis.(отоци, атрофични промени по кожата, разширени вени.