Кинезитерапия при възпалителни заболявания на централната нервна система

[Mozo]

Б. КИНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЦЕНТРАЛНАТА НЕРВНА СИСТЕМА: МЕНИНГИТИ, ЕНЦЕФАЛИТИ, ЕНЦЕФАЛОМИЕЛИТИ /ПОЛИОМИЕЛИТ И ПОСТ-ПОЛИОМИЕЛИТЕН СИНДРОМ/, ТРАНСВЕРЗАЛЕН МИЕЛИТ, МНОЖЕСТВЕНА СКЛЕРОЗА.

а/ Менингити: под това понятие се разбира възпаление на мозъчните обвивки, при това главно на меките обвивки /лептоменингити/, много рядко на твърдите обвивки /пахименингити/. Протичането на възпалението на мозъчните обвивки е винаги чрез менингеалния синдромокомплекс, включващ: менинго-радикулно дразнене; ликворен синдром – промени в цвета на ликвора, в налягането му, в съдържанието на албумин, глобулин, захар, минерали; тонусови промени. В клиничната картина са включени симптоми като главоболие, повръщане, световъртеж, светлодразнене, температура, шийна ригидност и повишен тонус на долните крайници и други. Менингеалният синдром се получава от мозъчния оток, който нарушава ликворната циркулация, повишава се вътречерепното налягане и заедно с това се дразнят първичните цервикални коренчета. Обективно се установява освен вратната втвърденост /достигаща понякога до опистотонус/, положителен е симптома на Керниг /при опит за обтягане на подбедрицата в коляното, когато бедрото е сгънато под 900 се усеща тонична съпротива, това е тоничен, а не болков симптом/. Положителен е симптомът на Брудзински /при изследване на вратната ригидност се получава неволно свиване на краката в тазобедрени и коленни стави/. Свиването на опънатия крак при изследване на Керниг се нарича долен Брудзински; гръбначният симптом /spinesign/ е положителен в някои случаи /симптом на триножника е неговият синоним – при седеж болният не може да стои с изправен корпус, а се накланя назад – тоничен феномен/ и други.
От синдромите на възпаление на твърдата мозъчна обвивка най-популярни са два: синдром на Бурденко-Крамер /болки в очните ямки, спазъм на очния мускул, затварящ окото, сълзене, светобоязън, усилен секрет от съответната ноздра/ и рядък синдром – т.нар. синдром на шиен пахименингит /нараства коренчевата компресия на гръбначния мозък на ниво на шийната интумисценция/.
По патогенеза менингитите се разделят на първични и вторични: по ликворни промени /серозни или гнойни/; по честота и етиология са:
- вирусни менингити: първичните от тях са лимфоцитарния хориоменингит, коксаки вирусен, паротиден менингит; ЕСНО-вирусни /името е от вирусите/ менингити и други.
Клиничните прояви: епидемии, най-често пролет и есен; заразяването е най-често от стомашно-чревния тракт, по инхалационен /пръски/ път и други начини. Инкубационният период трае средно 3-5 дни, заболяването протича с висока температура, с две вълни светъл период от 2 дни. Във втория период на покачване на температурата се развива целия менингеалния синдром. Наблюдават се още стомашно-чревни разстройства, подуване на лимфните възли, мускулни болки. Оздравяването е за около 2-3 седмици. Лечението е симптоматично – противотемпературни, противоболкови лекарства, дехидратиращи, витамини.
- вторичните вирусни менингити: те доскоро се деляха на паротидни, зостерови, полиомиелитни. Сега се приемат за серозни менингити, като вторично заболяване в хода на грипни епидемии. Обективните симптоми са както при първичните, оздравяването по отношение на менингитните симптоми е по-бързо, но след грипните усложнения отзвучават бавно – отпадналост, трахео-бронхити, ставни болки, изморяване и общ дискомфорт.
- бактериалните менингити: те могат да бъдат причинени от туберкулозните бактерии на Кох от човешки /рядко говежди/ тип, т. нар. туберкулозен менингит /лекуването е продължително, ако се диагностицира навреме и се лекува противоспецифично симптомите намаляват или изчезват след 40-60 дни, стандартните медикаментозни схеми са от 8-9 месеца до над 12 месеца, в противен случай /на нелекуване/ заболелите могат да починат след 3-4 седмици;
- гнойните бактериални менингити са:
* първичен епидемичен гноен менингит /причинен от менингокок на Вайхселбаум, развива се за часове с температура над 400, изходът зависи от възрастта и общите съпротивителни сили на организма, съвременност и активност на лечението. Неовладяване на инфекцията може да доведе до кома и смъртен изход с прояви на менингов сепсис;
- вторични гнойни менингити: /в резултат на хематогенни разсейки или са усложнения на съществуващо в съседство гнойно огнище. Соматичното заболяване може да бъде пневмония или бронхопневмония, ушни, гърлени или носни възпаления; фурункули на лицето и други. Клиничната картина – както при менингеален синдром, с общи белези на отпадналост, чести епилептични гърчове. Изходът зависи от общото състояние на пациента, от протичане на основното заболяване.
- други видове менингити: биват хеморагични /грипни и антраксни, алергични, физични, луетични, от Лаймска болест и други. Клиничната им картина е от ясно до бледо изразен менингеален синдром. Доказването на причината определя лечението, най-често със съвременната гама антибиотици.
Необходимо е да се подчертае, че в близкото минало менингитите протичаха с висока смъртност, днес борбата с тях се води успешно, по принцип завършва с оздравяване, без сериозни последици, но някои форми /туберкулозният, гнойният и други/ протичат все още много рисково, могат да доведат до трайни увреди на зони от мозъчната кора /например „сраствания” на мозъчната обвивка с мозъчното вещество със съответните огнищни прояви на парализи и парези от спастично естество, с нарушения на равновесието, координацията, епилептични припадъци, промени в психиката и други.
Абсолютно задължително е при съмнение за менингит да се направи лумбална пункция, да се изследва ликворът, което осигурява 90 % точна диагноза, защото при навременна и вярна диагноза възможностите за излекуване са много добри. Усложненията при закъсняло, неправилно или затруднено лечение са глухота, епилептични припадъци, зрителни смущения, сраствания на обвивките, интелектуални смущения или смърт. Често възпалението прониква по-дълбоко, засяга мозъчното вещество /менингоенцефалит/, с много по-сериозни симптоми и късни последици, с частична или пълна инвалидност и смърт. Менингитите се лекуват в инфекциозни болници, болните се изолират, предприемат се мерки за профилактика на всички контактни с болния лица до изтичане на максималния инкубационен период. При пациентите с установен менингит е необходима максимална мобилизация за навременна и точна диагноза и ефективно лечение с най-добри средства, за остатъчните явления е необходима продължителна, строго дозирана рехабилитация.
б/ енцефалити и миелити: това са също както менингитите възпалителни заболявания на централната нервна система. В зависимост от причините те са вирусни, бактериални, паразитни, протозойни и други. Могат да бъдат: сиви /при ангажиране само на сивото мозъчно вещество/, бели /само на проводните пътища/, паненцефалити /увреждане на сивото и бяло вещество/. Според хода на протичане те са: остри, подостри /субакутни/ и хронично протичащи. Когато се заангажират и обвивките, биват менингoенцефалити, а когато се уврежда и гръбначния мозък са енцефаломиелити. Когато в комбинацията са включени нервни коренчета и периферни нерви се развиват енцефало-мело-полирадикулити, полирадикулоневрити, менинго-енцефало-миело-полирадикулоневрити.
- вирусни сиви енцефалити: от тях най-често срещан е енцефалитът на Економо, от името на виенски невролог, описал заболяването в началото на 20 век по време на световна пандемия. Причинителят и до днес не е точно установен, патоморфологично е сив енцефалит с типични възпалителни микроглиялни възли с невронна дегенерация и неврофагия, струпани в подкоровите сиви ганглии в хипоталамуса, в ядрата на ретигуларната формация, в субстанция нигра и в палидума на стриарното тяло. Слабо се засягат мозъчната кора и гръбначния мозък. В хроничния стадий на болестта се развива паркинсонов синдром, по местата с възпалението има склеротизиране, а субстанция нигра е избледняла. Паркинсоновият синдром е с изяснена патофизиология – има допаминов дефицит поради увреда на черната субстанция /субстанция нигра/.
Клиничната картина: започва като остра инфекция с висока температура, оформя се класическата клинична триада: повишена нетипична температура, сънливост с нарушаване на цикъла между сън и бодърстване и офталмоплегия. Към триадата се прибавят различните хиперкинезии – хореични, атетозни, миоклонии, торзионно-дистонични, верижни пристъпи, вегетативни нарушения на сърдечно-съдовата система /аритмия, тахикардия и други/; промяна в потната и мастната секреция. Смъртността в острия стадий е голяма /така например от 1917 до 1927 г. са починали над 20 милиона души според проф. Янишевски/. При благоприятен изход пациентите или напълно оздравяват, или имат слаби тонусови промени, вегетативни симптоми, поведенчески промени.
Хроничният стадий /който може да настъпи след 10-12 години по Р. Райчев/ се развива типичен, напредващ паркинсонов синдром – ригиден тонус, хипобрадикинезия /забавени движения/, паркинсонов тремор и психични промени до деменция /оглупяване/. Лечението е симптоматично, прилагат се антибиотици, поливитаминозна терапия, лечение с кортизон. За допаминовия паркинсонов дефицит се започва лечение с допаминов внос под форма на различни медикаменти /синемет, мадопар/ и с техните агонисти /бромириптин, мирапексин, реквип и други/, както и с аналогичния амантадин /познат още като Viregyt K, Simmetrel, Рк Merz/. Раев въвежда екстракт от корени на диво биле – татул в противопаркинсоново развитие. Изходът от заболяването е от оздравяване до остатъчни паркинсонови симптоми. Грешка в лечението е ако се допусне намалената двигателна активност и застиналостта у болните, особено при тези и с депресия.

КИНЕЗИТЕРАПИЯТА ПРИ ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЦЕНТРАЛНАТА НЕРВНА СИСТЕМА /МЕНИНГИТИ, ЕНЦЕФАЛИТИ, МЕНИНГОЕНЦЕФАЛИТИ/.
Както се изясни, тези заболявания протичат най-общо в два стадия: остър и хроничен. Острият стадий протича под формата на тежко мозъчно заболяване, при адекватна навременна терапия преминава, понякога без да остави последици. При някои форми могат да се наблюдават съответни на мястото на поражението огнищни прояви на парализи и парези от спастично естество. В други случаи /35-50 % от заболелите/, които заемат голям процент след неопределено време /от няколко месеца, година, до 10-12/ се развива паркинсонов синдром. При този паркинсонизъм се наблюдават смущения в мозъчното кръвообращение, в разпръснатите участъци /в сивото вещество, в хипоталамуса и пр. измират мозъчни клетки, които се заместват с глия/. Паркинсоновият синдром при менингоенцефалититие, при енцефалитите се изразява в лоша, трудна подвижност на цялото тяло и крайниците, със спастичен тонус на мускулатурата, която като че ли остава в едно положение. Върху лицето не се появява никаква мимика, то е като маска, изчезва координацията на движенията и на походката. Тя става спастично ригидна, бързите движения са невъзможни, но няма признаци на парализи. С течение на времето се появява постоянно треперене, особено на ръцете. Паркинсоновият синдром с времето се развива и прави човека неработоспособен.
В острия период на развитие на тези заболявания на болния е необходим пълен покой, мощна медикаментозна терапия, която най-добре се постига в инфекциозните клиники и отделения. Кинезитерапията намира приложение при остатъчните явления след прекараното възпалително заболяване на централната нервна система; като преди началото на започване на кинезитерапията е необходимо да се извърши оценка на рехабилитационния потенциал на пациента по отношение на кардио-пулмоналната система и неврологичен статус; пулс; RR, ЕКГ, функционални тестове и проби на сърдечно-съдовата система, анализ на мускулния тонус, двигателен капацитет, неврологични тестове за оценка степента на увреда: тест на Керниг, Брудзински, коленни рефлекси, тестове за координация и равновесие, за оценка на ДЕЖ и анализ на походката.
Кинезитерапевтичната програма започва 15-20 дни след преминаване на острото възпаление.
Целта на кинезитерапията е подпомагане физическото и психическо възстановяване на пациента и предприемане кинезитерапевтични мерки за елиминиране или намаляване на остатъчните поражения, осигуряване самостоятелна независимост в ежедневието и бита.
Задачите, чрез които можем да реализираме тази най-обща цел са насочени към:
- предпазване или подобряване на възможните сърдечно-съдови и белодробни усложнения /пневмонии, бронхопневмонии, ритъмни нарушения, декубитуси, венозен застой и пр./;
- подобряване на двигателната функция на увредените крайници, на тяхната координация, тонус, проприорецепция;
- запазване обема на движение в засегнатите стави на ОДА, приучаване на болния към самостоятелна локомоция със или без помощни средства;
- развитие на някои двигателни качества, като равновесие, ловкост, подобряване координацията, обучение в дейности от ежедневието и бита.
- възможно възстановяване и включване на болния към дейности с професионален характер или подпомагане приспособяването му към нови битови и професионални изисквания;
- подобряване на сензорните и интелектуалните възможности на пациента, забавяне, отдалечаване явленията на паметов, умствен срив, подпомагане психоемоционалното равновесие.
Кинезитерапевтичната програма включва:
- процедура по лечебна гимнастика: Тя носи характера на тези при спастични парализи. Специалните упражнения се дават на фона на леки общоразвиващи упражнения, като е важен изборът на изходно положение. В ранните стадии на приложение на кинезитерапията в процедурата се включват няколко пъти на ден пасивни упражнения /от проксимално към дистално и обратно/, лечение чрез положение – за долен и горен крайник, при необходимост, също при пациенти със сърдечни усложнения главата и корпуса се поставят върху по-високи възглавници, така, че да са по-високо. Следи се пулса, кръвното, субективните оплаквания се вземат в предвид. Упражненията се правят в пълен обем, съчетано с правилно дишане, подпомагат се от кинезитерапевта. Постепенно се преминава в седеж, стоеж, включват се упражнения с малки уреди, на уреди, на шведска стена, в клетките на Роше. В зависимост от увредата – степен и място, се включват упражнения за глезенни стави или ръцете, за намаляване на тремора е добре да се дават упражнения с уреди – леки топки, обръчи, бухалки, както и приложни упражнения – хвърляне в цел, ловене, различни видове ходения. Изключително добре се отразяват на възстановяването включването на специални техники и методика в процедурата по лечебна гимнастика: диагонали на Кабат, инхибиращи спазъма позиции – на Бобат, постизометрична релаксация и пр. За трениране на равновесието е добре да се включат полюлявания на таза, от тилен лег /”майсторска” позиция на Войта/, побутвания на корпуса в ляво/дясно, напред-назад от седеж, стоеж, колянна опора /в тренировъчния етап/; при подготовка за ставане е добре да се дават мобилизационни за гръбначния стълб упражнения от седеж, стоеж, тилен стоеж към вертикална опора с топка, ходене с високо повдигнати колене, над препятствия и други.
- криотерапията във възстановителния период има редица ценни качества: намалява спастицитета на мускулите, намалява отока на ставите, подобрява трофиката чрез промяна на вазоконстрикцията с вазодилатацията на мускулно-ставния апарат и подлежащите му структури, подобрява сетивността. Най-често се изпълнява чрез намазване на крайника с ледено блокче /увиване със замразени кърпи/ - за 1 минута, подсушаване с кърпа на изстудения участък, масажиране на същия за 1-1,5 минути. Техниката се повтаря пет пъти по една минута, последния масаж е продължителен, избирателен – разтягащ спастичните мускули, стимулиране на антагонистите им. Криотерапията може да се съчетава с пасивни движения, с ПИР, стречинг и мобилизация на нервните структури и пр.
- лечебният масаж е част от общата кинезитерапевтична програма. Изпълнява се класически масаж, като с масажните техники се стимулират мускулите с намален тонус – тези, които са антагонисти на спастичните. Последните се обработват с нежни похвати – поглаждане, разтриване, изцеждане, съчетават се с леки обтягания на мускула, както и с някои кинезитерапевтични стимулации /например по Кепиц полюлявания на крайника, поплясквания, потупвания на антагонистите, използване на патологичните рефлекси за получаване двигателен отговор/. Могат да се използват рефлекторни техники на масаж – по нервните точки на Маккензи, акупресура, периостален и пр.
- водолечение: във възстановителния период криотерапията може да се замени с водолечение – крачни вани, вани или басейн, като във водната среда се изпълняват упражнения. Препоръчват се сероводородните или йодобромните води.
- трудотерапия: заниманията трябва да са съобразени с правилно подбрана работна поза, дейностите, които ще се изпълняват да са с по-голям обем на движение, в трудотерапията е необходимо да се включат дейности от ежедневието. Добре е да се отчита ефективността на извършената от болния работа или дейност.

Целият материал: